Formularz zamówienia dowozu

Oświadczenie o spełnieniu kryteriów do korzystania z usługi indywidualnego transportu door-to-door dla mieszkańców Gminy Pełczyce

Dane Zamawiającego

1. Imię i nazwisko *

2. Adres zamieszkania *

Płeć *
Kobieta Mężczyzna

3. Wiek zamawiającego *

4. Rodzaj ograniczenia powodującego potrzebę wsparcia w zakresie mobilności *

5. Posiadane orzeczenie

Wydane przez

Numer orzeczenia

Rodzaj orzeczenia

Data ważności orzeczenia

6. Szczególne potrzeby dotyczące przejazdu

7. Telefon kontaktowy *

8. Adres e-mail

9. Cel podróży *
-- wybierz -- Aktywizacja społeczna Cel zawodowy Cel edukacyjny Cel zdrowotny Inny

10. Skąd dowiedział/a się Pan/Pani o usłudze door-to-door?

11. Opiekun
Tak Nie

12. Osoba poruszająca się na wózku inwalidzkim
Tak Nie

Oświadczenia

Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem usługi indywidualnego transportu door-to-door dla mieszkańców Gminy Pełczyce.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w oświadczeniu dla celów związanych z realizacją usługi indywidualnego transportu door-to-door dla mieszkańców Gminy Pełczyce, zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 (RODO) oraz ustawą o ochronie danych osobowych.

Miejscowość i data *

Wyślij formularz Wyczyść formularz